热点文章常光其主动脉扩张性疾病血管腔

作者:招扬(医院)常光其(医院)殷恒讳(医院)姚陈(医院)李松奇(医院)王深明(医院)

摘要目的：探讨主动脉夹层、主动脉瘤等主动脉扩张性疾病患者血管腔内治疗后脑卒中的发生原因及预防方法。方法：对8例主动脉夹层、主动脉瘤患者血管腔内治疗后脑卒中的病因进行分析，其中男性6例，女性2例，平均年龄55.87±14.38岁，1例为StanfordA型主动脉夹层，2例为StanfordB型主动脉夹层，2例为胸腹主动脉瘤，1例为胸主动脉瘤，1例为胸主动脉假性动脉瘤，1例为腹主动脉瘤。结果：全组8位患者均成功植入支架，其中5例在植入主动脉支架的同时封堵了LSA开口。平均脑血管意外发生时间为术后2.50±2.00天，6例发生脑梗死，2例发生脑出血，1例患者死亡，术前与术后的血压水平差异具有统计学意义（收缩压：术前.80±10.99mmHgvs术后.09±23.18mmHg，P＜0.05；舒张压：术前74.21mmHg±3.86vs术后60.17±12.93mmHg，P＜0.05）。2例脑出血的患者术中均使用超过U肝素。结论：术前术后血压水平差异过大、对LSA盲目进行封堵、肝素用量过大、腔内操作不熟练等是导致主动脉疾病血管腔内治疗术后脑血管意外的主要因素。

关键词：主动脉扩张性疾病血管腔内治疗脑血管意外

AnalysisofStrokeafterEndovascularTherapyofAorticExpandedDiseases

AbstractBackground:Toanalysisthereasonsandproposethepreventionsofstrokeafterendovasculartherapyofaorticexpandeddiseases.Method:Inthelastdecade,8casesofstrokeafterendovasculartherapyofaorticexpandeddiseaseswereincluded,amongwhich3wereaorticdissectionandtherestwerediagnosedasaorticaneurysmorpseudoaneurysm.Result:Stentgraftsweresuccessfulimplantedinallcases,while62.50％ofthemhadthehatchofLSAcovered.75％ofthecaseswerecerebralinfarctionand25％werecerebralhemorrhage.Thelevelofbloodpressurebetweenpre-operationandpost-operationweredifferentsignificantly(systolicpressure:.80±10.99mmHgvs.09±23.18mmHg，P＜0.05；diastolicpressure：74.21mmHg±3.86vs60.17±12.93mmHg，P＜0.05).Allcasessufferedfromcerebralhemorrhagehaveusedlargedoseofheparinwithintheoperation.Conclusion:Significantdecreaseofbloodpressure,largedoseofheparinandunpractisedoperationofendovasculartechniquearereasonscausingstrokeafterendovasculartherapyofaorticexpandeddiseases.

Keywords:aorticexpandeddisease,endovasculartherapy,stroke

主动脉扩张性疾病主要包括主动脉夹层（aorticdissection，AD）和主动脉瘤（aorticaneurysm，AA），两者均为极凶险的致死性疾病，大多数患者在送院及转运途中因夹层或动脉瘤破裂而失去生命。随着医疗水平的不断提高，越来越多罹患该类疾病的患者得到痊愈，特别是20世纪末兴起的血管腔内技术[1]，目前在临床上成为了主要的治疗方式之一。然而随着该项技术的不断推广，其并发症也逐渐显现出来，特别是以脑血管意外为主的中枢神经系统并发症，严重的影响了患者的预后。因此，本研究将对我院10年来8例主动脉夹层、主动脉瘤患者血管腔内治疗后出现脑血管意外的病例进行分析，对其发生原因及预防方法进行讨论。

1资料与方法

1.1一般资料（表1）

8例患者中男性6例，女性2例，平均年龄55.87±14.38岁，首发症状均为不同程度的突发胸背部疼痛；诊断上，1例为StanfordA型主动脉夹层，2例为Stanford型主动脉夹层，2例为胸腹主动脉瘤，1例为胸主动脉瘤，1例为胸主动脉假性动脉瘤，1例为腹主动脉瘤，主要的合并疾病为高血压病（7例，87.50％），术前均无脑血管意外病史。

所有患者术前均接受CTA检查以明确诊断，同时明确病变累及范围、主动脉夹层第一破口位置、主动脉瘤瘤体相关数据及主动脉各主要分支受累及内脏供血情况。

1.2手术方式

8例患者均采用血管腔内技术治疗。均采用经股动脉穿刺入路，必要时额外行左肱动脉穿刺，术中先行造影明确主动脉夹层第一破口位置、弓上三分支特别是左锁骨下动脉（LSA）及左颈总动脉（LCCA）开口位置或主动脉瘤累及范围及形态、瘤体长度及瘤颈直径等参数，评价入路血管，评估病变近端锚定区是否足够以及椎-基底动脉系统血供情况，按预定方案植入覆膜支架封堵破口或隔绝瘤腔，必要时可同时封堵LSA开口。

1.3数据收集

记录所有患者的主动脉夹层及主动脉瘤的相关参数、处理方案、支架植入位置及数量、围手术期血压变化及调控血压药物应用情况，注意脑血管意外的发生时间、具体症状、病变部位、后续治疗措施及病情转归。

2结果

2.1手术资料

全组8位患者均成功植入覆膜支架，5例在植入主动脉支架的同时封堵了LSA开口（62.50％），其中1例在封堵前接受了LSA重建术（LCCA-LSA人工血管旁路术），余4例患者封堵LSA前均经造影证实右椎动脉为优势侧动脉。手术中1例患者在降主动脉植入多枚覆膜支架，3例在植入覆膜支架后发生不同程度的I型内漏，其中1例行球囊扩张，1例行cuff植入，1例未予处理。具体资料见表2.

2.2脑卒中相关资料

8例患者中，6例(75％)发生脑梗死，2例(25％)发生脑出血，具体病变部位可参见表3，发现时间为术后第1天到第7天不等，诊断工具为颅脑CT平扫，3例患者存在不同程度的神志不清（37.50％）,5例存在一侧肢体活动不便（62.50％），1例患者死亡（12.50％）。其余7例患者在发现脑卒中后即予脱水、营养神经、功能锻炼等治疗，病情得到不同程度的缓解。

2.3围手术期血压水平、降压药应用、术中肝素应用的相关资料

术前、术后之血压具体水平可见表4，大部分患者术前均以不同种类口服降压药控制血压（7例，87.50％），其中β受体阻滞剂及钙拮抗剂类药物为所有患者服用；而术后则对部分患者采用静脉药物控制血压（5例，62.50％），其中2例采用亚宁定，1例采用硝酸甘油，1例采用硝普钠，1例因术后血压过低而采用多巴胺提升血压水平。

将围手术期血压水平录入SPSS13.0，对比术前术后血压水平，发现手术前后血压水平具有显著性差异（P＜0.05），即术后血压水平较术前明显降低（表5）。

视手术时间不同，术中肝素用量在U到U不等，2例脑出血的患者（5、6号）在术中均使用超过U肝素。3例既往有服用抗血小板药物史，药物为拜阿司匹林和氯吡格雷。

3讨论

主动脉扩张性疾病血管腔内治疗后的中枢神经系统并发症分为反应迟钝、嗜睡、谵妄、意识模糊等暂时性中枢神经系统损伤及脑卒中（包括脑梗死、脑血管栓塞、脑出血）等永久性中枢神经系统损伤。常光其等[2]在对中国名应用血管腔内支架植入术治疗StanfordB型主动脉夹层的患者的总结和分析后发现，有0.3％±0.1％的患者在术后出现中枢神经系统并发症；Eggebrecht等[3]总结了欧洲39个中心总计例患者的数据，脑卒中的发生率为1.9％±0.6％。虽然其总体发生率较低，但发生后致死、致残率高，治疗效果有限，且对患者的生活质量造成严重影响[4]，故对该类并发症发生原因的探究及预防方法的提出是很有必要的。

3.1围手术期的血压控制

对于主动脉扩张性疾病，高血压及动脉硬化是其重要的基础合并症，两者共同导致其患者的脑灌注压长期维持在一个较高的水平，并使脑组织逐渐适应该高水平的灌注。而术后随着主动脉夹层真腔的开放、主动脉瘤瘤腔的隔绝以及持续降压药物的应用，患者的血压较术前会有不同程度地下降；同时，为了更好地释放支架，术中需控制血压在一个较低的水平，以上因素会不同程度地降低患者的脑灌注压，若该压差超出了患者脑组织可承受的范围，则很有可能在术后并发脑梗死。我们的研究表明，本组8例患者脑卒中发生时间平均为术后2.50±2.00天，术前与术后的血压水平差异具有统计学意义，即患者术后血压较术前水平明显降低（收缩压：术前.80±10.99mmHgvs术后.09±23.18mmHg，P＜0.05；舒张压：术前74.21mmHg±3.86vs术后60.17±12.93mmHg，P＜0.05）；同时，8例患者中7例术前采用口服降压药治疗（最常见的为β-受体阻滞剂+钙离子拮抗剂），而其中5名患者术后持续应用静脉药物控制血压（亚宁定、硝酸甘油或硝普钠）。我们推测，该8例患者腔内治疗术后脑卒中的原因之一是术后过度使用静脉降压药物导致术前术后血压水平差异过大，脑灌注压下降，脑组织供血不足，从而导致缺血性脑损伤。故我们建议，除术中需根据手术进程灵活调控血压外[5]，在情况允许的情况下，术后宜尽快开始应用口服药物控制血压，并酌情降低用量，使血压维持在一个相对较高的水平（＜mmHg)，以保持脑组织的有效灌注，避免缺血性脑损伤的发生。

3.2LSA开口的封堵及椎动脉血流

FeezorRJ等[6]报告的例胸主动脉支架植入术中，9例术后发生脑卒中，其中7例封堵了LSA、甚至LCCA开口。本组8例患者中，62.50％的患者在植入主动脉支架的同时封堵了LSA开口，其中1例在封堵前接受了LSA重建术（LCCA-LSA人工血管旁路术），4例患者封堵LSA前均经造影证实右椎动脉为优势动脉。我们建议，在主动脉腔内治疗前，必须通过CTA或DSA详细评估病变近端锚定区是否足够以及双侧椎动脉供血情况[7,8]。一般来说，近端锚定区的长度不应少于15mm左右。若LSA开口位于近端锚定区范围以内，则必须予以覆盖。对于非左椎动脉优势型的患者，封堵LSA开口通常不会造成严重后果[9]，但对于左椎动脉优势型患者，封堵LSA前，必须行旁路手术或植入烟囱支架重建LSA以保证左椎动脉血流，避免椎-基底动脉系统缺血发生[10,11]。本组4例右椎动脉为优势型的患者直接封堵LSA开口后也发生了脑卒中，说明重建LSA即使对右椎动脉为优势型的患者来说也是十分必要的。

3.3空气栓塞

当支架系统、输送系统及导管内空气未完全排尽、或应用肝素盐水冲管时注射器内气泡未完全排尽的情况下，气泡可随支架释放、冲管等操作进入颈内动脉系统或椎-基底动脉系统，引起一些细小动脉的空气栓塞，造成术后脑卒中。为预防此类事件的发生，我们的经验如下：（1）造影前需注意排空高压注射器及连接管内的气体；（2）支架进入鞘管前需用肝素盐水彻底冲管排尽支架及输送系统内的气体；（3）在将支架及输送系统送入髂股动脉时，可稍做停留待鞘内血液充分自支架尾端反流出来，以排除残余气泡；（4）行冲管或手推造影操作前，尽可能排空注射器内的空气，并在推注前先回抽至有血液反流，注意切勿将注射器内所有造影剂及肝素盐水全部推入以免造成少量残余气泡进入循环。

3.4升主动脉或主动脉弓部斑块或附壁血栓脱落

在进行涉及升主动脉、主动脉弓的腔内操作，如导丝、导管的导入及支架、输送系统的导入和释放时，以上器械与动脉内膜上的动脉硬化斑块或附壁血栓产生摩擦，容易导致部分斑块或血栓脱落形成栓子，随血流进入颈内动脉或椎-基底动脉系统引起栓塞。为预防以上原因导致的脑卒中的发生，我们建议：（1）进行主动脉腔内操作时需轻柔，尽量避免在没有DSA的情况下盲目进行导丝导管操作；（2）放置支架时需准确定位、快速释放，撤出输送系统时动作需轻柔，避免扰动操作区域的斑块及附壁血栓；（3）可酌情行经食道超声等方法初步评估患者升主动脉、主动脉弓部斑块及附壁血栓情况，如有必要，可考虑放置颈内动脉滤网等脑保护装置。

3.5术中肝素用量

在腔内支架植入操作前，常规需鞘内推注适量肝素以防止因异物导入引起的血管腔内血栓形成。由于手术时间以及肝素代谢速率等原因，术中常需追加肝素用量以保持血液的低凝状态，但若肝素用量过大，容易导致全身各脏器，特别是脑血管出血性疾病。本组患者中，术中肝素用量在U到U不等，而2例脑出血的患者（5、6号）在术中均使用超过U肝素，其中1例患者合并肾功能不全。故我们建议，术中肝素用量在-U之间是相对安全的，若需要追加用量，则需视患者年龄及肾功能情况调整剂量，术后严密监测患者神志改变及出凝血功能指标改变，加强补液促进体内过量肝素的代谢和排出。

3.6其他

其他导致脑血管意外的原因还有很多，如术后应激、脑血管痉挛、既往存在反复脑梗病史、心房血栓脱落栓塞等，均不一一细述。

4结论

主动脉扩张性疾病腔内治疗术前术后血压水平差异过大、对LSA盲目进行封堵、肝素用量过大、腔内操作不熟练及不规范等是导致其术后出现脑卒中的主要因素。对于该类并发症，重点在于预防。详细的术前评估，个体化的用药方案以及熟练的技术操作，是预防其发生的主要措施。

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