BP讲堂恶心和呕吐的鉴别诊断
常见
1
胃炎病史
使用非甾体抗炎药(NSAID)；食物常可缓解上腹部烧灼感；最近的压力或焦虑可能加重病症
查体
上腹部触诊压痛或正常检查结果
首要检查
上消化道内镜检查:胃炎；胃窦粘膜活检可显示需要抗生素治疗的幽门螺杆菌感染；可确认病因（例如，嗜酸细胞性胃炎）
其他检查
幽门螺杆菌抗体:阳性
2
胃食管反流病病史
典型：烧心和反流；非典型：轻微上腹部灼热或反流；主要感觉恶心；常见早晨恶心
查体
上腹部触诊压痛或正常检查结果
首要检查
上消化道内镜检查:可能正常或显示从红斑到明显溃疡的食管炎症
其他检查
24小时食管pH值检查:内镜检查正常时，则确认酸反流
3
消化性溃疡疾病病史
使用非甾体抗炎药(NSAID)；食物常可缓解上腹部烧灼感
查体
上腹部触诊压痛或正常检查结果
首要检查
幽门螺杆菌抗体:阳性
上消化道内镜检查:显示胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡或十二指肠炎；胃窦黏膜活检显示需要抗生素治疗的幽门螺杆菌感染
其他检查
4
急性胃肠炎病史
腹泻；腹痛；病毒性疾病的低热；细菌性疾病的高热伴毒性
查体
对触诊感到弥漫性腹部压痛；容量不足的体征（精神状态改变、皮肤弹性差、黏膜干燥、凹眼、易激惹和低血压）
首要检查
血清电解质:低钠和低钾
其他检查
粪便培养:可能识别微生物病原体；通常无结果
5
食物中毒病史
腹泻、腹痛；在饭后24小时内出现症状；症状可能改善或持续数周导致慢性病
查体
上腹部压痛；下腹部对触诊感到压痛；容量不足的体征（精神状态改变、皮肤弹性差、黏膜干燥、凹眼、易激惹和低血压）
首要检查
血清电解质:低钠和低钾
其他检查
粪便培养:可能显示空肠弯曲菌、沙门氏菌、志贺菌
6
慢性病毒感染后的恶心和呕吐病史
在急性病毒性或细菌性胃肠炎后，症状转为慢性
查体
上腹部压痛；容量不足的体征（精神状态改变、皮肤弹性差、黏膜干燥、凹眼、易激惹和低血压）
首要检查
上消化道内镜检查:正常
其他检查
固相胃排空:胃肌轻瘫
胃电图:胃动过速、胃动过缓、混合胃节律紊乱
7
偏头痛病史
在头痛和视力模糊的情况下，出现复发性恶心和/或呕吐
查体
无神经系统表现，但腹部可能由于呕吐/干呕而有触痛
首要检查
无初步检查:临床诊断
其他检查
脑部CT:可能排除其他诊断
头部MRI:可能排除其他诊断
8
晕动病病史
突发事件（例如，乘坐汽车、飞机或轮船）
查体
正常
首要检查
无初步检查:临床诊断
其他检查
9
良性阵发性位置性眩晕病史
短暂、意外的发作性眩晕
查体
正常神经系统检查
首要检查
Dix-Hallpike试验:阳性
其他检查
8
10
脑血管（栓塞性/缺血性/出血性）事件病史
一过性恶心、视力丧失、失稳、眩晕
查体
局灶性神经系统功能障碍
首要检查
脑部CT:脑水肿或脑梗死
其他检查
11
高钙血症病史
精神状态改变、腹痛、便秘、肌肉疼痛、多尿、头痛
查体
正常
首要检查
钙:升高；2.63mmol/L(10.5mg/dL)
甲状旁腺激素:抑制（非甲状旁腺诊断，例如恶性肿瘤）或升高（甲状旁腺功能亢进）
首要检查
12
甲状腺功能减退病史
疲乏；寒冷耐受不良；消化不良
查体
脱发；皮肤干燥；反应延迟；甲状腺肿
首要检查
TSH:在原发性甲状腺功能减退中升高
其他检查
T4（血清游离甲状腺素）:偏低或正常
13
胃出口梗阻病史
消化性溃疡病史；呕吐物是黄色的胃液或可能含有血液；上腹部疼痛明显
查体
上腹压痛和/或腹胀；腹部僵硬伴有反跳痛提示并发肠穿孔和急性腹膜炎
首要检查
上消化道造影:胃扩张
上消化道内镜检查:显示梗阻病因及部位
其他检查
腹部CT:显示梗阻部位或指示穿孔的膈下游离气体
14
小肠梗阻病史
胆汁性呕吐；脐周痛部位
查体
脐周压痛；腹胀；肠鸣音高亢或缺失；腹部僵硬伴随反跳痛提示并发肠穿孔和急性腹膜炎
首要检查
急腹症系列:小肠气液水平
其他检查
腹部CT:显示梗阻部位或指示穿孔的膈下游离气体
15
结肠梗阻病史
伴有或不伴有腹胀的下腹痛；呕吐粪便样物
查体
下腹部压痛和/或腹胀；可能无肠鸣音；腹部僵硬伴反跳痛表明并发肠穿孔和急性腹膜炎
首要检查
急腹症系列:梗阻部位近端结肠扩张；小肠气液水平
其他检查
腹部CT:显示结肠梗阻部位；指示穿孔的膈下游离气体
结肠镜检查:可能显示可使肠腔变窄的黏膜病变
16
胆总管结石病史
右上腹或上腹部疼痛、进食后症状
查体
右上腹压痛；可能有黄疸
首要检查
腹部超声:胆囊或胆管结石
其他检查
17
胆囊炎病史
既往胆绞痛史；右上腹疼痛；可能有发热或右肩牵涉痛
查体
可能有阳性Murphy征（右肋下肌压痛，深吸气后加重）；可能有右上腹触痛肿块；可能有黄疸
首要检查
全血细胞计数(CBC):白细胞计数升高
肝功能检查(LFT):胆汁淤积型
右上腹超声:可能显示胆囊壁增厚及结石或胆囊周围积液
其他检查
18
胃肠道手术后病史
既往手术（胃底折叠术、食管切除术、胃空肠吻合术[BilrothI型或II型]或肥胖症手术）；上腹不适；腹胀；食管切除术后反流伴早饱
查体
上腹部压痛；触痛性瘢痕、Carnett征阳性（压迫瘢痕联合患者头部屈曲可明显加重患者的典型疼痛）
首要检查
上消化道内视镜检查:手术部位机械性梗阻、黏膜异常或正常
其他检查
胃排空检查:胃肌轻瘫或正常
胃电图:胃节律紊乱或正常
19
严重便秘病史
便秘；大便习惯改变；腹痛；排便时疼痛
查体
腹部触痛；可触及的腹部肿块
首要检查
急腹症系列:肠袢扩张；右半结肠粪便积聚
其他检查
20
肠易激综合征病史
大便习惯改变（交替性便秘和腹泻）、肿胀、腹痛和腹胀、应激相关症状
查体
大多数患者正常；某些病例会有腹部压痛
首要检查
无初步检查:排除性诊断
其他检查
急腹症系列:肠袢扩张
结肠镜检查:可能显示其他诊断，例如炎症性肠病或肿瘤
21
周期性呕吐综合征病史
儿童期发病；常见偏头痛；数周无症状
查体
正常
首要检查
固相胃排空检查:2小时50%保留；4小时10%保留
其他检查
胃电图:胃动过速、胃动过缓或混合性节律紊乱
内镜检查:正常
22
胃节律紊乱病史
恶心、早饱、饭后胀感加重
查体
正常
首要检查
胃电图:胃动过速、胃动过缓或混合性节律紊乱
其他检查
内镜检查:正常
胃排空检查:正常
23
胃轻瘫病史
恶心、早饱、胀满及呕吐未消化的食物；摄入膳食后所有症状恶化；糖尿病或帕金森病病史
查体
很少发现振“水音”；体重减轻、体位性低血压
首要检查
固相胃排空检查:2小时50%保留；4小时10%保留
非消化胶囊试验:如果吞服胶囊后5小时内没有排空，则可以确诊。
其他检查
胃电图:胃动过速、胃动过缓或混合性节律紊乱
内镜检查:无黏膜炎症证据
24
细菌性腹膜炎病史
腹痛；轻度到重度的恶心或呕吐；低度到重度发热；近期腹部手术
查体
腹部僵硬伴反跳痛
首要检查
急腹症系列:膈下气体显示穿孔
其他检查
腹部CT:膈下气体、腹水；肠壁增厚、腹腔积液或肿块
25
神经性厌食症病史
异常体型、抑郁、闭经或心理社会功能障碍
查体
恶病质；容量不足体征（精神状态改变、皮肤弹性差、黏膜干燥、凹眼、易激惹和低血压）、营养不良的体征（皮下脂肪流失、情感淡漠和嗜睡、面色苍白、色素脱失、腹部肿大、翼状肩胛骨、片状皮肤、双足水肿）
首要检查
固相胃排空检查:胃肌轻瘫
其他检查
胃电图:胃动过速、胃动过缓、混合性节律紊乱
26
神经性贪食病史
异常体型、抑郁、闭经、其他心理社会功能障碍
查体
正常检查结果；可能有容量不足的体征（精神状态改变、皮肤弹性差、黏膜干燥、凹眼、易激惹和低血压）和营养不良的体征（皮下脂肪流失、情感淡漠和嗜睡、面色苍白、色素脱失、腹部肿大、翼状肩胛骨、片状皮肤、双足水肿）；可能因反复呕吐有牙釉质流失
首要检查
固相胃排空检查:正常
其他检查
胃电图:正常
27
妊娠病史
性活跃；月经不来；晨起恶心
查体
盆腔检查可能显示妊娠子宫或盆腔肿块，提示其他诊断；在妊娠剧吐期可能有容量不足的体征
首要检查
尿液或血液妊娠试验:阳性
盆腔超声检查:确认怀孕，排除异位妊娠、葡萄胎妊娠或任何其他表明结构异常的盆腔炎性疾病（例如，输卵管卵巢脓肿）
其他检查
甲状腺功能检测:在妊娠剧吐期可能显示抑制的TSH
28
药源性病史
与进食或肠运动无关的症状；开始用药后数天到数周后发病；再次用药3至4天后症状复发（例如，化疗药物）；致病药物包括非甾体抗炎药(NSAID)、抗抑郁药、抗心律失常药、阿片类药物、化疗、雌二醇/孕酮、茶碱、地高辛、鲁比前列酮、二甲双胍、艾塞那肽
查体
NSAID可能出现上腹部压痛
首要检查
治疗性试验:停药后恶心消退
其他检查
29
肾结石病史
胁腹痛，可能辐射至腹股沟；排尿困难
查体
肋脊角压痛
首要检查
尿液分析:镜下或肉眼血尿
非增强腹部CT:结石大小和位置
其他检查
30
尿毒症病史
现有肾脏疾病或糖尿病；疲乏、食欲不振、体重减轻；严重病例可有肌肉痉挛、皮肤瘙痒、精神和视觉障碍；口渴
查体
水肿；皮肤蜡黄；肤色苍白；隐匿性胃肠道出血；高血压
首要检查
24小时尿肌酐清除率:10-20mL/分钟
肾功能检查:高钾血症；酸中毒；低钙血症；高磷酸盐血症
肾脏超声:肾积水、梗阻病例中为大肾脏；慢性不可逆损伤病例中为小肾脏
其他检查
腹部CT:肾脏的大小和形态、淋巴结
31
特发性功能性消化不良或餐后不适综合征病史
隐约的上腹部不适、早饱和持久胀满
查体
正常
首要检查
无初步检查:排除性诊断
其他检查
上消化道内镜检查:排除结构性病变或炎症
罕见
1
急性冠脉综合征病史
可能有心脏危险因素，例如高血压或糖尿病；可能有既往心肌梗死或者稳定型心绞痛；胸痛；出汗；呼吸困难
查体
可能有低血压或高血压；可能有啰音、水肿或异常心音
首要检查
心电图（ECG）:ST-T波变化、缺血性改变或节律紊乱
肌钙蛋白水平:升高
其他检查
2
体位性心动过速综合征(POTS)病史
体位变化会导致恶心发作（例如，从仰卧位到直立位）、头晕
查体
通常正常；无脱水
首要检查
倾斜试验:直立倾斜时血压和/或脉率没有升高，且在测试期间引发了恶心。
其他检查
3
梅尼埃病病史
眩晕、听力损失、耳鸣、耳胀满感、跌倒发作
查体
眼球震颤、Romberg试验阳性、无法串联行走
首要检查
听力测定:低频率、单侧感音神经性听力损失
其他检查
4
听神经瘤病史
非对称听力损失、耳鸣
查体
眼球震颤、不平衡
首要检查
听力测定:非对称性感音神经性/蜗后听力损失
其他检查
脑部CT:骨窗内观察单侧耳道扩大
头部MRI:均匀增强，致密肿块延伸进内耳道；脑膜尾缺失
5
外伤性脑损伤
病史
头部外伤；头痛、意识紊乱
查体
可能有局灶性神经系统缺陷
首要检查
脑部CT:可能显示骨折或颅内出血
其他检查
头部MRI:可能显示骨折或颅内出血
6
脑膜炎
病史
头痛、颈强直、发热、精神状态改变、畏光、癫痫发作
查体
皮疹、视乳头水肿、Kernig或Brudzinski征
首要检查
腰椎穿刺术及脑脊液检查:低糖、高蛋白；可能揭示感染病因
其他检查
血液培养:可能显示感染的微生物
7
脑脓肿
病史
头痛、颈强直、精神状态改变
查体
可能有局灶性神经系统功能障碍；Kernig或Brudzinski征
首要检查
头部MRI:一处或多处环状增强病变
其他检查
血液培养:可能显示感染的微生物
8
复杂部分性发作
病史
恶心、奇怪的气味、不寻常的感觉或体验（上腹部抬升感、恐惧、似曾相识症或“灵魂出窍”的感觉）
查体
发作间歇神经系统检查正常
首要检查
脑电图(EEG):颞叶脑电节律异常
其他检查
9
中枢神经系统肿瘤
病史
不明原因的头痛、视觉或运动功能的变化、协调性差、共济失调
查体
局灶性神经系统异常；腹部检查结果正常
首要检查
脑部CT:低密度区；取决于肿瘤的类型或等级，造影剂增强；如有钙化或出血则显示高密度
其他检查
10
原发性肾上腺功能不全（急性或慢性）病史
慢性症状；无腹痛；可能有腹泻；可能长期使用皮质类固醇药物
查体
腹部检查正常；体位性低血压
首要检查
空腹皮质醇:82.8nmol/L（3μg/dL）
其他检查
二十四肽促皮质素刺激试验:皮质醇对促肾上腺皮质激素反应差（峰值nmol/L；18μg/dL）
11
甲状腺功能亢进
病史
不耐热；震颤；体重减轻
查体
心动过速；反射活跃；甲状腺肿大
首要检查
游离T4和/或游离T3:升高
TSH:抑制
其他检查
12
垂体机能减退
病史
可能乳溢；头痛或视野缺损；乏力；眩晕；不孕不育；甲状腺功能减退的症状和体征
查体
无腋毛及阴毛；体位性低血压；肌肉量减少；反射返回延迟
首要检查
甲状腺功能检测:偏低的游离T4和正常或偏低的TSH
促肾上腺皮质激素刺激试验:皮质醇反应不足
血清FSH和LH:低
血清催乳素:可能升高
其他检查
头部MRI:可能显示垂体肿瘤或鞍区异常
13
中暑
病史
老年；认知共病；使用利尿剂、抗高血压药、抗胆碱能药、吩噻嗪类药物、三环类抗抑郁剂；精神状态改变
查体
体核温度40°C(°F)
首要检查
血清化学检测:异常情况存在差异
血清肌酸激酶:如果存在横纹肌溶解，可能升高
其他检查
14
急性胰腺炎
病史
酒精使用史或胆石症；腹痛
查体
如果容量不足，则心动过速或体位性低血压；腹部压痛或胀痛
首要检查
血清脂肪酶:升高（高于正常上限3倍）
血清淀粉酶:升高（高于正常上限3倍）
腹部超声:可能显示胰腺炎症、胰腺周围间隙增大、钙化或积液
其他检查
腹部CT:可能显示轮廓不规则的弥漫性或节段性胰腺肿大和胰周脂肪闭塞、坏死或假性囊肿
15
肥胖减重手术后遗症
病史
手术后3至6周经口摄入不耐受（提示狭窄）；可能吞咽困难
查体
可能很难检查肥胖的腹部；可能出现心动过速、发热和呼吸窘迫的体征
首要检查
上消化道内视镜检查:显示狭窄
其他检查
16
原发性假性肠梗阻
病史
症状类似机械性胃肠道梗阻；可能有剖腹手术史，但无机械性梗阻的证据
查体
腹部肿胀和气鼓；通常无肠鸣音
首要检查
急腹症系列:气液水平；扩张的胃、十二指肠、结肠
其他检查
腹部CT:扩张的胃、十二指肠、小肠、结肠；未发现梗阻部位
17
继发性假性肠梗阻
病史
狼疮、硬皮病、强直性肌营养不良或其他横纹肌疾病病史；类似机械性胃肠道梗阻的症状；可能有无机械性梗阻证据的剖腹手术史
查体
腹部肿胀和气鼓；通常无肠鸣音；指（趾）端硬化；面颊疹
首要检查
抗核抗体:可能为阳性
急腹症系列:气液水平；扩张的胃、十二指肠、结肠
其他检查
腹部CT:扩张的胃、十二指肠、小肠、结肠；无梗阻位点
18
腹部脓肿
病史
腹痛；症状从轻度到重度；低热；近期腹部手术；盗汗；疲乏；肝硬化史、门静脉高压和腹水
查体
腹部压痛和/或肿块；腹水和肿大的肝脏和脾脏
首要检查
腹部CT:腹腔脓肿；腹水
其他检查
19
癌症腹膜炎
病史
已知胃肠道癌；腹痛；症状从轻度到重度；低热；近期腹部手术
查体
恶病质；坚硬的腹部；可触及的腹部肿块
首要检查
腹部CT:腹水、肠壁增厚、腹腔积液或肿块
其他检查
腹腔穿刺活检:抽吸腹腔积液和进行活检的肿块或腹膜的组织学检查可确认癌症诊断。
20
胃癌
病史
恶心、呕吐和早饱进展缓慢，持续数周或数月；体重减轻；症状显示黏膜炎症、消化不良或胃肌轻瘫
查体
出现不适；恶病质；上腹部压痛
首要检查
上消化道钡餐造影系列:息肉样或溃疡样胃肿块
其他检查
上消化道内镜检查:活检显示癌症
腹部CT:胃肿块；淋巴结肿大
21
卵巢癌
病史
恶心、呕吐以及早饱进展缓慢，持续数周或数月；消化不良或胃肌轻瘫的症状；体重减轻；中年女性
查体
出现不适；恶病质；盆腔肿块
首要检查
盆腔超声检查:存在坚硬、复杂、分隔的多腔肿块；高血流量
腹部CT:卵巢肿块；淋巴结肿大
其他检查
22
肾癌
病史
恶心、呕吐以及早饱进展缓慢，持续数周或数月；消化不良或胃肌轻瘫症状；不明原因的体重减轻；血尿；腰痛
查体
出现不适；恶病质；腹部肿块
首要检查
尿液分析:肉眼或显微镜下血尿
腹部/盆腔超声:异常肾囊肿/肿块、淋巴结肿大和/或其他内脏转移病灶
腹部CT扫描:肾肿块；淋巴结肿大
其他检查
23
小细胞肺癌
病史
吸烟史；体重减轻；气促；咳嗽；咯血；恶心、呕吐以及早饱进展缓慢，持续数周或数月；消化不良或胃肌轻瘫症状
查体
出现不适伴恶病质；呼吸喘鸣或呼吸音减低
首要检查
胸部X线检查（CXR）:中央肿块、肺门淋巴结肿大、胸腔积液
胸部CT:肺部肿块
其他检查
24
胰腺癌
病史
体重减轻、厌食、腹部不适、背痛
查体
可能有黄疸或腹部肿块
首要检查
腹部超声:胰腺肿块、胆管扩张、肝脏转移
腹部CT:确认胰腺肿块和播散范围
其他检查
25
慢性肠系膜缺血
病史
进食后恶心、胀满和早饱；摄入食物后30至60分钟症状加重；体重减轻
查体
弥漫性腹部压痛；腹部杂音
首要检查
肠系膜多普勒检查:确认肠系膜上动脉或腹腔动脉的血流紊乱
CT血管造影:确认血管狭窄部位
其他检查
固相胃排空检查:确认胃肌轻瘫
胃电图:胃动过速、胃动过缓、混合胃节律紊乱
26
大麻素剧吐
病史
年龄50岁；通常使用大麻2年并且每周1次；可能有腹痛；在温水沐浴或泡澡后可缓解症状
查体
非特异性
首要检查
无初步检查:为临床诊断：可能需要检查以排除其他原因引起的恶心和呕吐
其他检查
27
使用抗生素或麻醉剂后的慢性恶心和呕吐病史
使用抗生素或麻醉剂后出现慢性症状
查体
上腹部压痛
首要检查
无初步检查:临床诊断
其他检查
胃电图:胃动过速、胃动过缓或正常
胃排空试验:正常或胃肌轻瘫
BP讲堂的内容均来自于BMJ临床实践（简称BP）。BP是全球先进的临床决策支持工具，基于全球循证医学证据数据库和专家共识发展的临床知识数据库，内容包括多个专题，涵盖10,多种诊断方法、3项检测、多篇国际指南及多张图片。旨在为医务工作者在临床诊疗和学习过程中即时提供精准、可信并及时更新的诊疗知识，以帮助他们做出最佳诊断、优化治疗方案、改善患者预后。
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